Mastitis: ¿cuándo se justifica la combinación de drogas?

Para cumplir el primer objetivo, medidas preventivas como la desinfección de pezones han demostrado su efectividad desde el inicio de los planes de control en la década del ´60 para reducir la tasa de nuevas infecciones producidas por patógenos contagiosos. Más recientemente, se estableció la importancia de una rutina de ordeño higiénica que reduzca la cantidad de bacterias ambientales en la punta de pezón. Un correcto funcionamiento de la máquina de ordeñar asegura la salud de la punta de pezón (bajo riesgo de hiperqueratosis), fundamental para disminuir la entrada de patógenos por el canal del pezón y minimizar los retroimpactos que pueden ofertar bacterias durante el ordeño.

Para un programa de control de la mastitis, reducir la cantidad de animales infectados por medio de tratamientos es doblemente beneficioso. Por un lado, se puede lograr una cura, pero además se elimina una fuente de contagio para los animales sanos. De esta manera, el tratamiento (tanto en lactancia como en secado) es parte fundamental del programa preventivo para el control de la mastitis.

Por supuesto, ningún tratamiento será eficaz para lograr la cura de animales crónicos con infecciones persistentes ocasionadas por patógenos con mucha capacidad para resistir los tratamientos.

Por lo tanto, todo protocolo de tratamiento debe considerar la necesidad de evitar seguir tratando animales donde se sospeche que la probabilidad de cura es baja.

El tratamiento de las mastitis es una oportunidad de lograr una cura no sólo clínica, si no también bacteriológica. Por supuesto la elección del producto a utilizar es clave, así como su esquema de aplicación (frecuencia diaria y número de días a utilizar). La mejor decisión la tomará el veterinario, luego de analizar la información disponible, prestando atención a las bacterias que más frecuentemente se aíslan en ese tambo en particular. Para elegir qué producto utilizar, el veterinario se guía con la información de cultivos y antibiogramas obtenidos en ese tambo, obteniendo un perfil de las infecciones más frecuentes.

El conocimiento de las distintas drogas disponibles a su vez le dará información al veterinario de cuál es el espectro de acción del antibiótico y de cuál es el régimen terapéutico de elección.

Tomar decisiones
Algunos productos utilizados para mastitis contienen solamente una droga antibiótica, mientras que otros contienen más de una. La justificación para usar más de un antibiótico en un producto se basa en alguno de los siguientes principios:
1. Aprovechar el sinergismo existente entre determinadas drogas.
2. Ampliar el espectro antimicrobiano cuando no se dispone inmediatamente de cultivos.
3. Prevenir la emergencia de cepas resistentes a los antimicrobianos usados.
No con cualquier combinación de drogas se logra sinergismo, debiéndose buscar productos que documenten un efecto mayor que la suma de sus componentes.
Una forma en la que el sinergismo puede expresarse es a través de un Efecto Post Antibiótico (PAE), que redundará en la posibilidad de disminuir las dosis o la frecuencia de administración interdosis.

Probablemente, la consecuencia clínica más relevante de los antimicrobianos (o de las combinaciones de antimicrobianos) con mucho PAE, es la posibilidad de separar el intervalo entre dosis. Los fármacos con poco PAE deben administrarse más frecuentemente. La posibilidad de usar productos que a través de su formulación presenten un espectro amplio es atractiva debido a que muchas veces, excepto que se lleve adelante un programa de cultivo en tambo, no se cuenta con información a tiempo que permita saber qué patógenos actúan.

Aún en situaciones donde se realice el cultivo en tambo, el veterinario puede elegir drogas combinadas para minimizar el riesgo de emergencia de cepas resistentes.

Las drogas que necesitan actuar durante mucho tiempo sobre la concentración inhibitoria mínima de las bacterias se denominan tiempo dependiente, mientras que otras logran su efecto a partir de una dosis superior a la concentración inhibitoria mínima de las bacterias (concentración dependiente). La mayoría de los antibióticos disponibles para tratar mastitis son tiempo dependiente, es decir, necesitan una serie de días de tratamiento, para lograr la cura bacteriológica. Más allá de todas las consideraciones técnicas descriptas anteriormente, cuando se inicia un tratamiento de mastitis se busca que el mismo pueda lograr la cura rápidamente y al menor costo posible.

Adicionalmente, es deseable lograr la cura bacteriológica. Esta, generalmente no se evalúa en condiciones de campo, pero se estima que se logra cuando el caso no recidiva y se observa una reducción del conteo celular. Dicho conteo puede demorar hasta 60 días en volver a valores normales.

Deben considerarse cuestiones asociadas a la practicidad. Si bien las jeringas de mastitis tradicionalmente se aplicaban cada 12 horas, en la actualidad se observa una tendencia, sobre todo en tambos grandes donde las tareas se sistematizan, hacia jeringas de uso diario (cada 24 horas).

A la práctica
Una de las combinaciones de antimicrobianos bactericidas que reúne las características deseables citadas anteriormente es la de cefalexina con kanamicina.

La cefalexina es una cefalosporina de 1° generación tiempo dependiente, que es activa principalmente contra patógenos Gram (+) como los estreptococos y estafilococos, incluyendo Staphylococcus aureus productores y no productores de betalactamasa.

La kanamicina es un aminoglucósido concentración dependiente, que ataca especialmente a Gram (-) y a Staphylococcus aureus. Esta combinación ha demostrado sinergismo de ambas drogas, logrando un efecto mayor a la suma de los efectos de cada droga individual. Se observa por lo tanto un efecto post antibiótico (PAE) que permite dosificar cada 24 horas, además de un tratamiento corto de sólo 2 días.

Además, el sinergismo se observó en que la combinación de drogas mostró para los distintos patógenos de mastitis una menor concentración inhibitoria mínima, que la CIM de cada droga por separado. Además de la eficacia in vitro de los antibióticos o sus combinaciones, es necesario estudiar su comportamiento en casos reales de la enfermedad. Es clave que los productos hayan sido probados en infecciones naturales producidas por los patógenos más habituales.

La eficacia de la combinación cefalexina kanamicina (Ubrolexin) fue evaluada en dos estudios multicéntricos, comparándola con cefalosporinas de 3° (cefoperazona) y 4° generación (cefquinoma).

Se utilizaron vacas de tambos comerciales de Reino Unido, Francia y Alemania. Los tres tratamientos fueron evaluados en un meta análisis que comprendió casi 500 casos de mastitis clínicas producidas por una diversidad de patógenos.

Los casos analizados ocurrieron en un solo cuarto mamario y no recibieron tratamiento antibiótico parenteral o antiinflamatorio. Se evaluó la cura bacteriológica luego de un tratamiento de dos dosis cada 24 horas con la combinación cefalexina kanamicina (Ubrolexin) comparándola con dos dosis cada 24 h de cefoperazona o con 3 dosis cada 12 h de cefquinoma.

Ubrolexin demostró en estos estudios una eficacia similar a la de una cefalosporina de 4° generación y superior a la cefalosporina de 3° generación. Es clave recordar la importancia de consultar al veterinario para evaluar el mejor régimen terapéutico para tratar animales, así como un estudio periódico de que animales (por sus antecedentes o por la bacteria involucrada) tienen pocas probabilidades de cura.

Fuente: Motivar